Os Planos de Saúde Cobrem Teste de Rastreamento Genético para Detectar Risco de Câncer? E Quanto À Cirurgia Profilática, há Cobertura?
O teste genético plano saúde para detectar risco de câncer tem cobertura obrigatória? Depende! Em muitos casos, a Justiça determina que a operadora pague o exame. Afinal, quem tem histórico familiar ou já teve câncer precisa dessa prevenção. Por isso, neste artigo, você vai entender seus direitos. Além disso, vamos explicar se a cirurgia profilática também tem cobertura.
O Que É Teste de Rastreamento Genético Para Câncer?
Primeiramente, é importante entender o que significa esse exame. O mapeamento genético identifica mutações que aumentam o risco de desenvolver câncer. Por exemplo, mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 elevam o risco de câncer de mama e ovário.
Dessa forma, o médico pode indicar o exame para pacientes com histórico familiar da doença. Consequentemente, a pessoa pode tomar medidas preventivas antes do desenvolvimento do câncer.
O Teste Genético Plano Saúde Deve Cobrir?
De acordo com precedentes judiciais, inclusive do Tribunal de Justiça de São Paulo, a operadora deve cobrir o teste genético plano saúde quando:
- Primeiramente, o paciente já teve câncer anteriormente.
- Além disso, quando existe histórico familiar da doença.
- Da mesma forma, quando há orientação médica expressa para realizar o exame.
Nesse caso, a operadora não pode negar o custeio do mapeamento genético.
A Operadora Pode Negar o Exame?
Em regra, a operadora não pode negar quando há indicação médica. Todavia, ela pode recusar apenas se conseguir provar que o procedimento é desnecessário.
Nesse sentido, o ônus da prova cabe à operadora de plano de saúde. Ou seja, é a empresa que deve demonstrar que o exame não é necessário, e não o paciente.
O Que Significa “Ônus da Prova”?
Vale esclarecer esse conceito jurídico. Na prática, significa que a operadora deve apresentar documentos e laudos provando a desnecessidade. Caso contrário, a Justiça presume que o exame indicado pelo médico é necessário.
E a Cirurgia Profilática? O Plano Cobre?
Outro ponto importante: se o teste genético indicar alto risco, o médico pode recomendar cirurgia profilática. Também conhecida como “cirurgia redutora de risco”, ela tem o objetivo de evitar o desenvolvimento da doença.
De acordo com a jurisprudência, esse procedimento cirúrgico também deve ter cobertura pelo plano de saúde. Afinal, prevenir é mais eficaz e menos custoso do que tratar o câncer.
Mas a Cirurgia Profilática Está no Rol da ANS?
Muitas operadoras alegam que a cirurgia profilática não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, esse argumento não prospera na Justiça.
Conforme a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
O Que Diz a Jurisprudência Sobre Teste Genético Plano Saúde?
Os tribunais entendem que a indicação médica deve prevalecer sobre regras administrativas. Dessa maneira, se o médico prescreve o exame ou a cirurgia, a operadora deve cobrir.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que cabe ao médico definir o tratamento adequado. Portanto, a operadora não pode substituir a decisão do profissional de saúde.
Quais Exames Genéticos Podem Ter Cobertura?
Existem diversos testes que podem ter cobertura obrigatória quando indicados pelo médico:
- Pesquisa de mutação BRCA1 e BRCA2 (câncer de mama e ovário).
- Além disso, teste genético para Síndrome de Lynch (câncer colorretal).
- Da mesma forma, painel multigênico para síndromes hereditárias de câncer.
- Igualmente, teste para mutação do gene TP53 (Síndrome de Li-Fraumeni).
- Por fim, outros exames indicados pelo oncogeneticista.
Quais Cirurgias Profiláticas Podem Ter Cobertura?
Da mesma forma, diversas cirurgias preventivas podem ter cobertura:
- Mastectomia profilática: Remoção das mamas para prevenir câncer.
- Além disso, ooforectomia profilática (remoção dos ovários).
- Igualmente, colectomia profilática em casos de alto risco.
- Por fim, outras cirurgias redutoras de risco indicadas pelo médico.
Esses procedimentos ficaram famosos após a atriz Angelina Jolie realizar mastectomia preventiva.
O Que Fazer Se a Operadora Negar a Cobertura?
Caso a operadora negue o teste genético ou a cirurgia profilática, siga estes passos:
- Primeiramente, obtenha prescrição médica detalhada com justificativa clínica.
- Em seguida, documente seu histórico familiar de câncer.
- Além disso, solicite a negativa por escrito com os motivos.
- Da mesma forma, registre reclamação na ANS.
- Por fim, procure orientação jurídica para ingressar com ação.
Quais Direitos Posso Exigir na Justiça?
Ao processar a operadora, você pode solicitar:
- Tutela de urgência: O juiz pode determinar a cobertura imediata do exame ou cirurgia.
- Ademais, reembolso se você pagou do próprio bolso.
- Igualmente, indenização por danos morais pelo sofrimento e angústia.
- Por essa razão, declaração de abusividade da negativa.
Adicionalmente, a Justiça costuma ser célere em casos envolvendo risco de câncer.
A Prevenção Não Deveria Ser Prioridade?
Vale refletir: cobrir teste genético e cirurgia profilática é mais vantajoso para todos. Afinal, prevenir câncer custa muito menos do que tratar a doença.
Dessa forma, as operadoras economizariam com tratamentos de quimioterapia, radioterapia e internações. No entanto, muitas preferem negar a cobertura preventiva por questões burocráticas.
Conclusão: Lute Pela Prevenção
Em resumo, o teste genético plano saúde deve cobrir quando há indicação médica e histórico de câncer. De fato, a Justiça considera abusiva a negativa de exames preventivos para pacientes de risco.
Portanto, não aceite a recusa sem questionar. Sendo assim, reúna documentos médicos, comprove seu histórico familiar e busque orientação jurídica. Certamente, você pode garantir a cobertura do teste genético e da cirurgia profilática se necessária.
Fontes e Referências: