A cobertura de prótese órtese plano saúde gera muitas negativas abusivas das operadoras. Afinal, é legal excluir esses dispositivos do contrato? Na maioria dos casos, não! A Justiça considera abusiva a exclusão de próteses ligadas ao ato cirúrgico. Por isso, neste artigo, você vai entender seus direitos. Além disso, vamos explicar como exigir a cobertura na Justiça.
O Que São Próteses e Órteses?
Primeiramente, é importante entender a definição desses dispositivos. De acordo com a ANS, cada um tem função específica:
Definição de Órtese
Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório que auxilia as funções de um membro, órgão ou tecido. Dessa forma, ela evita deformidades ou sua progressão. Além disso, compensa insuficiências funcionais do corpo.
Definição de Prótese
Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Por exemplo, prótese de quadril, lente intraocular e válvula cardíaca.
Quais Procedimentos Com Prótese Órtese Plano Saúde Costuma Negar?
Existem diversos procedimentos que as operadoras negam de forma abusiva:
- Cirurgia ortopédica para colocação de prótese de titânio.
- Além disso, cirurgia para implante de lente intraocular.
- Da mesma forma, angioplastia coronária com implante de stent farmacológico.
- Igualmente, implante de marcapasso e desfibrilador.
- Por fim, válvula cardíaca e ressincronizador.
Contudo, a Justiça considera a maioria dessas negativas abusiva.
A Operadora Pode Excluir Próteses e Órteses do Contrato?
De acordo com o entendimento jurisprudencial majoritário, a cláusula contratual que exclui cobertura para próteses e órteses é abusiva. Isso vale à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Consequentemente, essa exclusão é ilegal independentemente de quando o contrato foi firmado. Ou seja, tanto contratos anteriores quanto posteriores à Lei nº 9.656/98 devem cobrir esses dispositivos.
E os Contratos Anteriores à Lei 9.656/98?
Muitas operadoras alegam que contratos antigos preveem exclusão de próteses e órteses. No entanto, a Justiça não aceita esse argumento.
Isso porque a Súmula 469 do STJ determina: o Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre usuário e operadora. Portanto, a interpretação do contrato deve favorecer o consumidor e repelir cláusulas abusivas.
Quando a Cobertura de Prótese Órtese Plano Saúde É Obrigatória?
A Justiça entende que a operadora deve cobrir próteses e órteses quando:
- Primeiramente, o dispositivo está ligado ao próprio ato cirúrgico coberto.
- Além disso, quando é imprescindível para o sucesso do tratamento.
- Da mesma forma, quando a cirurgia está no rol de coberturas do plano.
- Por fim, quando o médico indica como necessário para recuperação.
Em outras palavras, se o plano cobre a cirurgia, deve cobrir também os materiais necessários.
O Plano Cobre a Cirurgia, Mas Não a Prótese. Isso É Legal?
Não! O direito do consumidor não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade. Dessa maneira, se o plano cobre determinado procedimento cirúrgico, a operadora deve fornecer os materiais necessários.
Por exemplo, se o plano cobre cirurgias do coração, também deve cobrir a colocação de stent. Afinal, não faz sentido cobrir a cirurgia e negar o dispositivo essencial para o procedimento.
A Operadora Pode Negar Prótese Importada?
Outro ponto importante: a Justiça também considera abusiva a exclusão de prótese importada. Isso acontece quando o dispositivo importado é necessário ao bom êxito do procedimento.
Nesse caso, a operadora não pode exigir que o paciente use prótese nacional inferior. Consequentemente, deve fornecer o material indicado pelo médico.
Quem Decide o Tipo de Prótese: Médico ou Operadora?
Segundo o STJ, cabe ao plano de saúde apenas indicar as doenças cobertas pelo contrato. Todavia, a operadora não pode definir as terapias ou procedimentos que melhor convêm à cura do paciente.
Portanto, o médico decide qual prótese ou órtese é adequada para cada caso. Dessa forma, a operadora não pode recusar os instrumentos necessários à concretização do procedimento coberto.
O Que Fazer Se a Operadora Negar a Cobertura?
Caso a operadora negue cobertura de prótese ou órtese, siga estes passos:
- Primeiramente, obtenha prescrição médica detalhada explicando a necessidade do dispositivo.
- Em seguida, solicite a negativa por escrito com justificativa formal.
- Além disso, registre reclamação na ANS.
- Da mesma forma, guarde todos os documentos médicos e comunicações.
- Por fim, procure orientação jurídica para ingressar com ação.
Quais Direitos Posso Exigir na Justiça?
Ao processar a operadora, você pode solicitar:
- Tutela de urgência: O juiz pode determinar a cobertura imediata do procedimento.
- Ademais, reembolso integral se você pagou do próprio bolso.
- Igualmente, indenização por danos morais pelo sofrimento causado.
- Por essa razão, declaração de nulidade da cláusula de exclusão.
Adicionalmente, muitas ações tramitam rapidamente nos Juizados Especiais.
Qual o Entendimento dos Tribunais Sobre o Tema?
Os tribunais brasileiros consolidaram entendimento favorável ao consumidor. De fato, consideram abusiva a negativa de cobertura para próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico.
Nesse sentido, o STJ já decidiu em diversos casos que a operadora deve fornecer os materiais necessários. Especialmente quando o procedimento cirúrgico está coberto pelo contrato.
Conclusão: Exija Seus Direitos
Em resumo, a exclusão de prótese órtese plano saúde é considerada abusiva pela Justiça. De fato, se o plano cobre a cirurgia, deve cobrir também os materiais necessários para o procedimento.
Portanto, não aceite negativas sem questionar. Sendo assim, reúna documentos médicos, registre reclamação na ANS e busque orientação jurídica. Certamente, você pode garantir a cobertura e ainda obter indenização pelos danos sofridos.
Fontes e Referências: