A recusa do plano de saúde para o tratamento de doenças graves é algo inaceitável! Afinal, você precisa de cobertura justamente quando mais necessita. No entanto, esta situação é mais comum do que você imagina. Para combater este tipo de abusividade, existe atualmente o advogado especialista em plano de saúde.
O advogado de plano de saúde analisa com olhar criterioso e técnico a situação de pacientes que tiveram o tratamento contra o câncer negado. Ele identifica eventuais ilegalidades e sugere estratégias jurídicas para cada caso. Dessa forma, é possível reverter a recusa abusiva por parte dos convênios médicos.
Entenda os principais motivos de recusa de cobertura do convênio de saúde para tratamentos de câncer, principalmente de próstata. Descubra também como um advogado especialista em plano de saúde pode colaborar para o seu caso.
5 Razões que os Planos de Saúde Usam para Recusar Tratamento
A legislação brasileira assegura o direito à saúde e a cobertura para tratamentos oncológicos. Contudo, nem sempre as operadoras de planos de saúde autorizam o tratamento integral prescrito pela equipe médica oncológica.
Por isso, antes de discutir os seus direitos como consumidor, é importante entender os motivos dessas negativas. Também é essencial verificar se existem argumentos legais para reverter a recusa por meio de ação judicial.
1. Tipo de Cobertura
A operadora frequentemente aponta o tipo de cobertura como justificativa para impedir o tratamento. Ela usa esse argumento para bloquear o início ou a continuidade do tratamento oncológico.
É fundamental ressaltar que nenhum contrato pode contrariar a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor. Essas leis asseguram a cobertura para tratamentos contra o câncer.
Assim, caso o plano de saúde negue o tratamento alegando que o contrato não abrange a terapia indicada, o consumidor pode agir. Ele tem a opção de formular denúncia junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A depender da urgência, pode ingressar com ação judicial.
Recomendamos que o paciente reúna todos os exames clínicos realizados. Isso inclui tomografia computadorizada, ressonância magnética e exame de sangue para PSA. Também é importante ter um relatório médico detalhado com as razões clínicas que evidenciam a necessidade do tratamento.
2. Doença Preexistente
Os planos de saúde também usam a preexistência de doenças como justificativa para recusar cobertura. Essa ressalva pode aparecer em alguma cláusula do contrato. Portanto, leia o contrato com atenção e tire todas as dúvidas antes de assinar.
Em alguns casos, se a doença já existia antes da adesão ao plano, a operadora pode limitar a cobertura.
3. Carência
Todo contrato de plano de saúde prevê um período de carência para exames, cirurgias e internações. Caso o diagnóstico ocorra durante o período de carência, o convênio pode recusar o tratamento.
4. Exclusão do Rol da ANS
O site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exibe um rol exemplificativo de exames e procedimentos. Esses procedimentos têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Ainda que o tratamento não conste expressamente nesta lista, a operadora não pode recusar automaticamente. Esse fato, por si só, não autoriza a recusa ou limitação do tratamento oncológico.
Em caso de recusa, um advogado especialista em plano de saúde deve analisar os fundamentos da operadora. Assim, ele pode avaliar as medidas legais cabíveis para reverter os abusos do convênio médico.
5. Alto Custo dos Tratamentos
Quando os tratamentos recomendados são inovadores e possuem alto custo, as operadoras de planos de saúde geralmente resistem. Elas tentam impedir o acesso do paciente a esses procedimentos.
É importante ter em mente que o médico oncologista é quem escolhe a terapia mais indicada. A operadora de plano de saúde não pode interferir nessa decisão.
As operadoras não têm o direito de impor aos médicos o tipo de tratamento a prescrever. Portanto, um advogado especialista em plano de saúde deve analisar cada recusa individualmente. Ele verificará se existe alguma justificativa legal para impedir o acesso a tratamentos inovadores.
Como um Advogado de Plano de Saúde Pode Ajudar os Beneficiários?
Um advogado especializado em planos de saúde possui a expertise necessária para defender os direitos do paciente. A negativa do convênio não significa necessariamente a impossibilidade permanente de receber o tratamento.
O paciente pode conseguir o tratamento para o câncer de próstata ou para outra doença grave. Portanto, é essencial levar o caso para um advogado especialista.
Esse profissional conhece a regulamentação específica e a legislação brasileira, incluindo a Lei dos Planos de Saúde. Ele avaliará a legalidade e as chances de reverter a recusa de cobertura do convênio médico.