O reajuste faixa etária plano de saúde gera muitas dúvidas entre os consumidores brasileiros. Afinal, quando esse aumento é legal? Quais são os limites? Neste artigo, você vai entender a interpretação do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) sobre a Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS, que regulamenta os reajustes por mudança de faixa etária. Além disso, vamos explicar os requisitos para que esses aumentos sejam válidos.

O Que Diz a Resolução CONSU nº 63/2003?

A Resolução Normativa CONSU nº 63/2003 entrou em vigor no ano de 2004, conjuntamente com o Estatuto do Idoso. Essa norma veda a estipulação de índice de reajuste por mudança de faixa etária a partir dos 60 anos de idade do beneficiário.

Deste modo, para todos os contratos de plano de saúde firmados a partir de 2004, somente se permite a aplicação de reajuste faixa etária plano até os 59 anos. Isso também vale para aqueles contratos firmados anteriormente e adaptados à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e à Resolução Normativa nº 63/2003.

Quais São os Requisitos Para o Reajuste Ser Válido?

A referida resolução determina certos requisitos que as operadoras devem observar. Somente assim os reajustes por mudança de faixa etária serão considerados válidos. São eles:

• O valor da mensalidade fixado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor estabelecido para a primeira faixa etária.
• A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
• As variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.

A Controvérsia Sobre a “Variação Acumulada”

Ao longo da vigência da Resolução Normativa CONSU nº 63/2003, surgiram diversas formas de interpretação das regras estipuladas neste normativo. A principal controvérsia diz respeito ao sentido matemático da expressão “variação acumulada”, constante no art. 3º, II, da referida norma.

Diante dessa indefinição, a Turma Especial de Direito Privado I do TJSP instaurou o Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas nº 0043940-25.2017.8.26.0000. O objetivo era uniformizar o entendimento jurisprudencial sobre o tema, pelo menos no Estado de São Paulo.

As Duas Teses Vinculantes do TJSP Sobre Reajuste Faixa Etária Plano de Saúde

No início de novembro de 2018, por meio de decisão colegiada, a referida Turma Especial fixou duas teses vinculantes. Essas teses servem para aferir a validade do reajuste faixa etária plano coletivo aos 59 anos.

Tese 1: Requisitos de Validade do Reajuste

“TESE 1 – É válido, em tese, o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 (cinquenta e nove) anos de idade, nos contratos coletivos de plano de saúde (empresarial ou por adesão), celebrados a partir de 01.01.2004 ou adaptados à Resolução nº 63/03, da ANS, desde que (i) previsto em cláusula contratual clara, expressa e inteligível, contendo as faixas etárias e os percentuais aplicáveis a cada uma delas, (ii) estes estejam em consonância com a Resolução nº 63/03, da ANS, e (III) não sejam aplicados percentuais desarrazoados que, concretamente e SEM BASE ATUARIAL IDÔNEA, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”

Tese 2: Como Calcular a Variação Acumulada

“TESE 2 – A interpretação correta do art. 3º, II, da Resolução nº 63/03, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.” (…)

(TJ-SP; IRDR 0043940-25.2017.8.26.0000; Relator: Grava Brazil; Órgão Julgador: Turma Especial – Privado 1; Data do Julgamento: 08/11/2018)

O Que o STJ Já Havia Decidido Sobre o Tema?

Vale destacar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em dezembro de 2016, já havia abordado a legalidade dos reajustes por mudança de faixa etária. A decisão considerou a Lei nº 9.656/1998, o Estatuto do Idoso e o Código de Defesa do Consumidor.

Por meio do REsp nº 1.568.244/RJ, o STJ estabeleceu requisitos para validade do reajuste em contratos individuais. Esses requisitos se aplicam principalmente nas idades mais elevadas.

Os Requisitos Estabelecidos Pelo STJ

O tribunal determinou três condições essenciais:

• Previsão contratual expressa de cada faixa etária e de seus respectivos índices de reajuste.
• Observância aos limites e requisitos estabelecidos pela legislação aplicável a cada caso concreto. Isso inclui o disposto na Resolução Normativa CONSU nº 63/2003 ou na Resolução Normativa CONSU nº 6/1998, a depender do ano da contratação.
• Proibição de aplicar índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios. Tais índices não podem, sem base atuarial idônea, onerar em demasia o segurado ou discriminar o idoso.

A Relação Entre as Decisões do TJSP e do STJ

Como se pode observar, a TESE 1 estabelecida pelo TJSP apenas replicou o que o STJ já havia determinado em seu precedente vinculante.

No entanto, o STJ não havia enfrentado a controvérsia sobre a correta aplicação das regras da Resolução nº 63/2003. Isso porque não compete ao STJ analisar a interpretação de normas infralegais. Assim, tal impasse foi resolvido pela Turma Especial do Tribunal Paulista.

Como o TJSP Interpretou a Fórmula de Cálculo?

Dessa forma, para unificar a jurisprudência, o TJSP estabeleceu como a regra de cálculo de reajuste faixa etária plano deveria ser interpretada.

Segundo o Tribunal Paulista, a interpretação correta do art. 3º, inciso II, da Resolução Normativa CONSU nº 63/2003 observa o sentido matemático da expressão “variação acumulada”. Essa expressão se refere ao aumento real de preço verificado em cada intervalo. O cálculo deve ser feito por meio de fórmula matemática específica, conforme descrita no acórdão.

Além disso, o Tribunal considerou incorreta a utilização de soma aritmética dos percentuais. O mesmo vale para o cálculo da média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

As Teses Funcionam de Forma Cumulativa

Por outro lado, as TESES 1 e 2 funcionam de forma cumulativa. Ou seja, para que o reajuste aos 59 anos seja válido, não basta atender apenas o critério matemático da TESE 2.

É necessário também que o percentual seja razoável e justificado atuarialmente. O reajuste não pode impor ao usuário onerosidade excessiva (TESE 1). Afinal, não se pode admitir apenas a regularidade formal da fórmula matemática como único critério de validade.

A Importância da Prova Atuarial

Portanto, um dos requisitos para validar o percentual de reajuste faixa etária plano é a existência de prova atuarial idônea. O ônus dessa prova compete à operadora de plano de saúde. O índice também precisa ser razoável, sem onerar demasiadamente o consumidor.

A propósito, a 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP afastou recentemente um reajuste exorbitante. Embora formalmente de acordo com a Resolução nº 63/2003, faltavam provas sobre os dados atuariais. A operadora não demonstrou a base para fixar o reajuste aos 59 anos. Como resultado, o Tribunal determinou a substituição por outro índice razoável.

Conclusão: Cada Caso Deve Ser Analisado Individualmente

Em resumo, conforme entendimento do STJ no REsp nº 1.568.244/RJ, “a abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto”.

Portanto, se você recebeu um reajuste faixa etária plano que considera abusivo, é fundamental buscar orientação jurídica especializada. Um advogado pode analisar se a operadora cumpriu todos os requisitos legais estabelecidos pelo TJSP e pelo STJ.

Fontes e Referências:

• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
• Superior Tribunal de Justiça (STJ)
• Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde
• Lei nº 10.741/2003 – Estatuto do Idoso
• Código de Defesa do Consumidor