A operadora pode negar cobertura alegando que não está no rol ANS plano saúde? Na maioria dos casos, não! A Justiça considera abusiva essa negativa quando há indicação médica. Afinal, o médico é quem define o tratamento adequado. Por isso, neste artigo, você vai entender seus direitos. Além disso, vamos explicar quando tratamentos experimentais também têm cobertura.
O Plano Pode Negar Por Não Estar no Rol ANS Plano Saúde?
De acordo com o entendimento jurisprudencial majoritário, a operadora não pode negar cobertura apenas por esse motivo. Isso porque não cabe ao plano restringir as opções terapêuticas prescritas pelo médico.
Consequentemente, limitar alternativas para o restabelecimento da saúde coloca em risco a vida do usuário. Portanto, havendo indicação médica, a operadora deve cobrir o tratamento.
O Que Diz a Súmula 102 do TJSP?
Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou súmula específica sobre o tema:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol ANS plano saúde.”
Dessa forma, a indicação do médico prevalece sobre regras administrativas da operadora.
E Quanto a Tratamentos Experimentais?
Outro ponto importante: a operadora também não pode negar tratamento experimental em certas situações. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano deve cobrir quando:
- Primeiramente, não existe tratamento convencional eficaz para a doença.
- Além disso, o tratamento experimental existe no Brasil.
- Da mesma forma, uma instituição de reputação científica reconhecida realiza o procedimento.
- Por fim, o médico indica expressamente o tratamento.
O Que É Considerado Tratamento Experimental?
Segundo a ANS, considera-se experimental o tratamento que:
- Emprega fármacos, vacinas ou técnicas ainda em pesquisa.
- Além disso, utiliza medicamentos não registrados no país.
- Da mesma forma, o Conselho Federal de Medicina considera experimental.
- Por fim, usa medicamentos com indicações que não constam na bula da ANVISA.
Todavia, mesmo sendo experimental, a cobertura é obrigatória quando os tratamentos convencionais falharam.
O Que Diz o STJ Sobre Rol ANS Plano Saúde e Tratamentos?
O STJ consolidou entendimento claro sobre o tema. Conforme a Corte, a operadora deve custear tratamento experimental quando:
- A doença está listada na CID-OMS.
- Além disso, os médicos atestam ineficácia dos tratamentos convencionais.
- Da mesma forma, existe indicação médica para o tratamento alternativo.
- Por fim, o tratamento existe em instituição científica reconhecida no Brasil.
Nesse sentido, o art. 12 da Lei 9.656/98 estabelece coberturas mínimas obrigatórias.
Quais Procedimentos a Justiça Já Determinou Cobertura?
Existem diversos casos em que tribunais determinaram cobertura, mesmo fora do rol:
- Tratamento a laser para combate a mucosite bucal em pacientes com câncer.
- Além disso, PET-Scan para planejamento de tratamento oncológico.
- Da mesma forma, medicamentos de alto custo não listados.
- Igualmente, terapias inovadoras para doenças raras.
- Por fim, cirurgias com técnicas mais modernas.
O Caso do PET-Scan Como Exemplo
Um exemplo emblemático: o TJSP determinou cobertura de PET-Scan para paciente com câncer. Inicialmente, a operadora negou alegando que o exame era experimental e não constava no rol.
No entanto, o tribunal entendeu que tratamentos especializados integram a cobertura contratada. Dessa forma, incide o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde.
Atualmente, o PET-Scan consta no rol da ANS para alguns casos. Contudo, pacientes podem pleitear o exame para outras indicações, desde que haja recomendação médica.
O Que Fazer Se a Operadora Negar o Tratamento?
Caso a operadora negue cobertura alegando que não está no rol ANS plano saúde, siga estes passos:
- Primeiramente, obtenha prescrição médica detalhada com justificativa clínica.
- Em seguida, solicite laudo explicando por que tratamentos convencionais não funcionam.
- Além disso, peça a negativa por escrito com os motivos.
- Da mesma forma, registre reclamação na ANS.
- Por fim, busque orientação jurídica para ação judicial.
Quais Direitos Posso Exigir na Justiça?
Ao processar a operadora, você pode solicitar:
- Tutela de urgência: O juiz pode determinar a cobertura imediata do tratamento.
- Ademais, reembolso se você pagou do próprio bolso.
- Igualmente, indenização por danos morais pelo sofrimento causado.
- Por essa razão, ressarcimento de despesas extras decorrentes da negativa.
Adicionalmente, a Justiça costuma ser célere em casos que envolvem risco à saúde.
A Indicação Médica É Suficiente Para Garantir Cobertura?
Sim! A indicação médica é o principal fundamento para exigir cobertura. Isso porque o médico é quem conhece o quadro clínico do paciente.
Portanto, a operadora não pode substituir a decisão do profissional de saúde. Dessa maneira, documentos médicos bem fundamentados aumentam as chances de sucesso judicial.
Conclusão: A Indicação Médica Prevalece
Em resumo, a negativa de cobertura alegando que não está no rol ANS plano saúde é considerada abusiva quando há indicação médica. De fato, a Súmula 102 do TJSP e o entendimento do STJ protegem o consumidor.
Portanto, não aceite a negativa sem questionar. Sendo assim, reúna documentos médicos, registre reclamação na ANS e busque orientação jurídica. Certamente, você pode garantir a cobertura do tratamento indicado pelo seu médico.
Fontes e Referências: