As Operadoras de Planos de Saúde Podem Descredenciar Médicos e Hospitais de Sua Rede?
O descredenciamento plano saúde de médicos e hospitais gera muitas dúvidas. Afinal, a operadora pode simplesmente excluir prestadores da rede? Depende! A lei permite substituição, mas não exclusão sem critérios. Por isso, neste artigo, você vai entender seus direitos. Além disso, vamos explicar quando o descredenciamento configura prática abusiva.
A Operadora Pode Descredenciar Médicos e Hospitais?
De acordo com a Lei nº 9.656/98, a operadora assume compromisso com os consumidores ao credenciar prestadores. Ou seja, a empresa deve manter médicos, hospitais e laboratórios ao longo da vigência dos contratos.
No entanto, a lei permite a substituição de prestadores. Dessa forma, o descredenciamento plano saúde é possível, desde que a operadora cumpra requisitos específicos.
Quais São os Requisitos Para o Descredenciamento?
A lei estabelece três requisitos obrigatórios para a substituição de prestadores:
- Primeiramente, a operadora deve substituir por outro prestador equivalente.
- Além disso, precisa comunicar os consumidores com 30 dias de antecedência.
- Da mesma forma, deve informar a ANS sobre a mudança.
Portanto, a lei permite apenas substituição, e não exclusão pura e simples.
O Que Significa “Prestador Equivalente”?
Vale esclarecer o que a lei considera equivalente. Na prática, o novo prestador deve oferecer:
- Mesma especialidade médica ou tipo de serviço.
- Além disso, qualidade similar de atendimento.
- Da mesma forma, localização acessível ao beneficiário.
- Por fim, disponibilidade compatível com a demanda.
Consequentemente, trocar um hospital de referência por uma unidade precária não atende esse requisito.
E Se o Paciente Estiver Internado?
Outro ponto importante: a lei protege pacientes durante internação. Nesse caso, o hospital que será descredenciado deve manter a internação do paciente.
Além disso, a operadora deve pagar todas as despesas até a alta hospitalar. Dessa maneira, o médico decide o momento adequado para a transferência, não a operadora.
Quando o Descredenciamento Plano Saúde É Abusivo?
Embora a lei permita a substituição, existem situações em que o descredenciamento plano saúde configura prática abusiva:
1. Quando o Consumidor Contratou Por Causa do Prestador
Em alguns casos, o usuário escolheu o plano especificamente pelo acesso a determinado hospital ou médico. Nessa situação, o descredenciamento esvazia o objetivo do contrato.
Portanto, a exclusão desse prestador frustra as legítimas expectativas do consumidor. Consequentemente, a Justiça pode considerar a prática abusiva.
2. Quando Não Há Prestador Equivalente na Região
Isso também acontece em planos de menor porte. Muitas vezes, a rede credenciada é limitada em determinadas regiões.
Nesse contexto, o descredenciamento de hospitais ou laboratórios pode inviabilizar a utilização do plano. Afinal, o usuário seria obrigado a percorrer longas distâncias para ter atendimento.
3. Quando Prejudica Tratamento em Andamento
Outro caso comum: pacientes em tratamento contínuo com determinado médico. Nessa hipótese, a troca forçada de profissional pode prejudicar a continuidade do cuidado.
Especialmente em casos de doenças crônicas, câncer ou tratamentos de longo prazo. Dessa forma, a Justiça pode determinar a manutenção do credenciamento.
O Que Diz a Jurisprudência Sobre o Tema?
Os tribunais entendem que o descredenciamento pode violar o dever objetivo de confiança. De fato, essa confiança deve nortear as relações entre operadora e consumidor.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu situações de abusividade. Consequentemente, determinou a manutenção de prestadores ou indenização ao consumidor.
O Que Fazer Se Seu Médico ou Hospital For Descredenciado?
Caso a operadora descredencie prestador importante para você, siga estes passos:
- Primeiramente, verifique se a comunicação ocorreu com 30 dias de antecedência.
- Em seguida, analise se o substituto oferecido é realmente equivalente.
- Além disso, documente por que aquele prestador é essencial para seu tratamento.
- Da mesma forma, guarde comprovantes de que contratou o plano por causa daquele prestador.
- Por fim, registre reclamação na ANS e busque orientação jurídica.
Posso Processar a Operadora Pelo Descredenciamento?
Certamente. Se o descredenciamento configurar prática abusiva, você pode ingressar com ação judicial. Nesse caso, é possível solicitar:
- Tutela de urgência: O juiz pode determinar a manutenção do atendimento com o prestador.
- Ademais, obrigação de manter o credenciamento durante seu tratamento.
- Igualmente, indenização por danos morais se houver prejuízo ao tratamento.
- Por essa razão, ressarcimento de despesas se precisou pagar particular.
Quais Argumentos Usar Para Contestar o Descredenciamento?
Para fortalecer seu caso, você pode argumentar:
- O prestador foi determinante para sua escolha do plano.
- Além disso, não existe substituto equivalente acessível na sua região.
- Da mesma forma, você possui tratamento em andamento que será prejudicado.
- Por fim, o descredenciamento viola suas legítimas expectativas como consumidor.
Esses argumentos são reconhecidos pela jurisprudência e podem garantir seus direitos.
A Operadora Pode Alegar Questões Financeiras?
Muitas operadoras tentam justificar o descredenciamento por motivos econômicos. Contudo, esse argumento não prevalece automaticamente.
Isso porque o Código de Defesa do Consumidor protege contra práticas que prejudiquem o beneficiário. Portanto, a operadora não pode transferir seus problemas financeiros para o consumidor.
Conclusão: Analise Cada Caso
Em resumo, o descredenciamento plano saúde é permitido por lei, mas com limites claros. De fato, a operadora deve substituir por prestador equivalente e comunicar com antecedência.
No entanto, eventuais abusos devem ser combatidos. Portanto, analise se o descredenciamento prejudica seu tratamento ou viola suas expectativas. Sendo assim, não hesite em buscar orientação jurídica para garantir seus direitos.
Fontes e Referências: