Quando ocorre plano coletivo extinto migração para individual é possível? Essa dúvida atinge milhares de brasileiros que dependem de planos por adesão. Afinal, quando a associação ou sindicato cancela o contrato, o beneficiário fica desamparado. Por isso, neste artigo, você vai entender seus direitos e o que a Justiça decide sobre o tema. Além disso, vamos explicar se a operadora deve oferecer um plano individual nas mesmas condições.
O Que Acontece Quando o Plano Coletivo Por Adesão É Extinto?
Primeiramente, é importante entender como funciona o plano coletivo por adesão. Esse tipo de plano vincula pessoas físicas a entidades de classe, associações ou sindicatos. Ou seja, o estipulante (entidade) contrata o plano e os associados aderem como beneficiários.
No entanto, quando o estipulante decide encerrar o contrato, todos os beneficiários perdem a cobertura. Nesse momento, surge a dúvida: a operadora deve oferecer alternativa?
A Operadora Deve Oferecer Plano Individual Nas Mesmas Condições?
Conforme o entendimento jurisprudencial, não existe direito adquirido à manutenção das condições do contrato extinto. Em outras palavras, quando ocorre plano coletivo extinto migração automática para individual com as mesmas condições não é garantida por lei.
Isso significa que a operadora não tem obrigação de manter preços, coberturas e demais condições do plano anterior. Todavia, existem direitos que o beneficiário pode exercer.
Quais São os Direitos do Beneficiário no Plano Coletivo Extinto Migração?
Por outro lado, a Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS garantem alguns direitos importantes:
- Em primeiro lugar, o beneficiário pode pleitear a migração para um plano individual equivalente.
- Além disso, a operadora não pode exigir novo prazo de carência para o plano individual.
- Da mesma forma, doenças preexistentes já cumpridas não podem gerar nova cobertura parcial temporária.
- Por fim, a portabilidade de carências deve ser respeitada na migração.
O Que Diz a ANS Sobre a Migração de Planos?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), existem regras específicas para cancelamento de planos coletivos. Nesse sentido, a Resolução Normativa nº 195/2009 estabelece diretrizes importantes.
Conforme essa norma, a operadora deve comunicar o cancelamento com antecedência mínima de 60 dias. Dessa forma, o beneficiário tem tempo para buscar alternativas no mercado.
Regras Para Portabilidade de Carências
Especialmente importante: ao migrar para outro plano, o beneficiário pode aproveitar as carências já cumpridas. Para isso, deve seguir as regras de portabilidade da ANS:
- Estar em dia com as mensalidades do plano anterior.
- Ademais, ter cumprido pelo menos 2 anos no plano de origem (ou 3 anos se cumpriu cobertura parcial temporária).
- Igualmente, escolher plano de destino compatível em termos de segmentação e faixa de preço.
A Justiça Garante a Migração Para Plano Individual?
Na verdade, o entendimento dos tribunais é que a pessoa física pode pleitear a migração para plano individual equivalente. Contudo, isso não significa manter as mesmas condições do plano coletivo.
O que a Justiça garante é o direito de contratar plano individual sem cumprir novas carências. Nesse caso, a operadora deve respeitar o tempo já cumprido pelo beneficiário.
O Que Significa “Plano Individual Equivalente”?
Vale esclarecer que plano equivalente não significa plano idêntico. Na prática, equivalente refere-se a:
- Mesma segmentação assistencial: Se tinha plano ambulatorial + hospitalar, pode migrar para plano com mesma cobertura.
- Além disso, mesma abrangência geográfica: Nacional, estadual ou municipal.
- Por fim, faixa de preço compatível com as regras de portabilidade da ANS.
Entretanto, o preço do plano individual costuma ser diferente do coletivo. Isso porque planos individuais geralmente têm mensalidades mais altas que os coletivos.
O Que Fazer Quando o Plano Coletivo For Cancelado?
Diante do cancelamento, siga estes passos para proteger seus direitos:
- Primeiramente, solicite por escrito a comunicação formal do cancelamento com os motivos.
- Em seguida, peça à operadora as opções de planos individuais disponíveis para migração.
- Além disso, exija que a operadora respeite as carências já cumpridas.
- Da mesma forma, verifique as opções de portabilidade para outras operadoras.
- Por fim, guarde todos os documentos, boletos pagos e comprovantes de tempo no plano.
A Operadora Pode Recusar a Migração?
Outro ponto importante: a operadora não pode simplesmente recusar a contratação de plano individual. No entanto, ela pode alegar que não comercializa planos individuais no momento.
Nesse caso, o beneficiário pode buscar a portabilidade para outra operadora que ofereça plano individual. Consequentemente, as carências cumpridas devem ser aproveitadas conforme as regras da ANS.
Posso Recorrer à Justiça em Caso de Plano Coletivo Extinto Migração Negada?
Certamente. Se a operadora negar direitos garantidos por lei, o beneficiário pode ingressar com ação judicial. Nesse contexto, é possível solicitar:
- Tutela de urgência: O juiz pode determinar a manutenção temporária da cobertura.
- Ademais, obrigação de ofertar plano individual sem carências.
- Igualmente, indenização por danos morais se houver negativa de atendimento.
- Por essa razão, ressarcimento de despesas médicas pagas do próprio bolso.
Adicionalmente, registre reclamação na ANS para que o órgão regulador tome providências.
Qual a Diferença Entre Plano Coletivo Por Adesão e Empresarial?
Também é importante entender essa diferença para conhecer seus direitos:
- Plano coletivo por adesão: Vinculado a entidades de classe, sindicatos ou associações. O estipulante pode cancelar a qualquer momento.
- Plano coletivo empresarial: Vinculado ao emprego. Se você sair da empresa, pode ter direito à manutenção temporária (art. 30 e 31 da Lei 9.656/98).
Dessa maneira, os direitos variam conforme o tipo de plano que você possui.
Conclusão: Conheça e Exerça Seus Direitos
Em resumo, quando ocorre plano coletivo extinto migração para individual é possível, mas não nas mesmas condições. De fato, você não tem direito adquirido ao preço e condições do plano coletivo.
Contudo, você tem direito de migrar para plano individual sem cumprir novas carências. Portanto, não aceite exigências ilegais da operadora. Sendo assim, reúna documentos, conheça as regras da ANS e, se necessário, busque orientação jurídica para garantir seus direitos.
Fontes e Referências:
Muito embora seja legítima a pretensão da pessoa física beneficiária que almeje defender seu direito fundamental à saúde, segundo o entendimento jurisprudencial, não é possível afirmar que há direito adquirido à manutenção das condições previstas em contrato de seguro saúde em grupo extinto por iniciativa do estipulante.
Por outro lado, seria perfeitamente possível à pessoa física beneficiária pleitear a migração para um plano individual equivalente, vedada a contagem de novo prazo de carência.