O Plano de Saúde Deve Pagar Por RPG (Reeducação Postural Global)?

O plano saúde pagar RPG é obrigação da operadora? Essa dúvida afeta milhares de pacientes que precisam de Reeducação Postural Global. Afinal, muitas operadoras negam a cobertura alegando que o tratamento não consta no Rol da ANS. Por isso, neste artigo, você vai entender o que a Justiça decide sobre o tema. Além disso, vamos explicar como exigir a cobertura quando o médico prescreve o tratamento.

O Que É RPG (Reeducação Postural Global)?

Primeiramente, é importante entender o que significa RPG. A Reeducação Postural Global é uma técnica de fisioterapia que trata problemas posturais e musculoesqueléticos. Na prática, o profissional trabalha cadeias musculares completas para corrigir desequilíbrios.

Dessa forma, médicos prescrevem RPG para tratar diversas condições:

Hérnias de disco e problemas na coluna vertebral.
Além disso, dores crônicas nas costas, pescoço e ombros.
Da mesma forma, escoliose e desvios posturais.
Igualmente, lesões por esforço repetitivo (LER/DORT).
Por fim, recuperação pós-cirúrgica ortopédica.

O Plano Saúde Pagar RPG é Obrigatório?

Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo, em julgado publicado no dia 08 de janeiro de 2013, se o médico assistente prescrever o tratamento, o plano de saúde deve cobrir as sessões de RPG. Isso vale ainda que o procedimento não esteja previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

Em outras palavras, quando o médico indica RPG como tratamento necessário, a operadora não pode negar. Consequentemente, eventual negativa de cobertura configura prática abusiva.

Por Que as Operadoras Negam a Cobertura de RPG?

Na maioria dos casos, as operadoras alegam dois motivos principais para negar o plano saúde pagar RPG:

Em primeiro lugar, afirmam que RPG não consta no Rol de Procedimentos da ANS.
Além disso, argumentam que fisioterapia convencional seria suficiente para o tratamento.

Contudo, esses argumentos não prosperam na Justiça. Isso porque o médico é quem determina o tratamento adequado para cada paciente, não a operadora.

O Que Diz a Jurisprudência Sobre Cobertura de RPG?

Nesse sentido, os tribunais brasileiros consolidaram entendimento favorável ao paciente. De fato, diversas decisões determinam que o plano deve cobrir RPG quando prescrito pelo médico.

Fundamentos das Decisões Judiciais

Os juízes baseiam suas decisões em:

Primeiramente, o Código de Defesa do Consumidor proíbe limitações que prejudiquem o tratamento do paciente.
Ademais, a Lei nº 9.656/98 garante cobertura para fisioterapia quando há indicação médica.
Igualmente, o Rol da ANS estabelece cobertura mínima, não máxima.
Por essa razão, a operadora não pode substituir a decisão do médico por critérios administrativos.

O Rol da ANS é Taxativo ou Exemplificativo?

Outro ponto importante: o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu sobre a natureza do Rol da ANS. Em junho de 2022, o tribunal definiu que o Rol tem caráter taxativo.

No entanto, mesmo após essa decisão, a cobertura de RPG continua garantida em muitos casos. Isso porque o STJ também estabeleceu exceções:

Quando não existe tratamento substitutivo no Rol.
Além disso, quando há comprovação de eficácia do tratamento prescrito.
Da mesma forma, quando a negativa causa risco à saúde do paciente.

Portanto, cada caso deve receber análise individual pelo juiz.

Como Exigir Que o Plano Saúde Pagar RPG?

Caso a operadora negue a cobertura do tratamento, siga estes passos:

Primeiramente, obtenha prescrição médica detalhada. O laudo deve explicar por que RPG é necessário para seu caso específico.
Em seguida, solicite a negativa por escrito. A operadora deve formalizar o motivo da recusa.
Além disso, registre reclamação na ANS. O órgão pode intermediar a situação.
Da mesma forma, guarde todos os documentos médicos que comprovam a necessidade do tratamento.
Por fim, procure orientação jurídica para avaliar ação judicial.

Quais Documentos Apresentar Para Exigir a Cobertura?

Para fortalecer seu pedido, reúna os seguintes documentos:

Prescrição médica: Deve conter CID (código da doença), indicação de RPG e justificativa clínica.
Ademais, laudos de exames que comprovem a condição tratada (ressonância, raio-x, etc.).
Igualmente, histórico de tratamentos anteriores que não surtiram efeito.
Por essa razão, relatório médico explicando por que fisioterapia convencional não é adequada.

Posso Processar o Plano Por Negar RPG?

Certamente. Se a operadora mantiver a negativa, você pode ingressar com ação judicial. Nesse caso, é possível solicitar:

Tutela de urgência: O juiz pode determinar a cobertura imediata do tratamento.
Além disso, reembolso das sessões pagas do próprio bolso.
Da mesma forma, indenização por danos morais pelo constrangimento e agravamento da condição.

Adicionalmente, muitas ações tramitam nos Juizados Especiais, com processo mais rápido e sem necessidade de advogado para causas até 20 salários mínimos.

Qual o Valor da Indenização Por Negativa de RPG?

Os tribunais têm arbitrado valores variados de indenização por danos morais. Em geral, os valores consideram:

A gravidade da condição de saúde do paciente.
Além disso, o tempo que ficou sem tratamento adequado.
Da mesma forma, o agravamento da condição pela demora.
Por fim, a conduta da operadora durante o processo.

Dessa maneira, as indenizações variam de R$ 5.000 a R$ 30.000, dependendo do caso concreto.

O Plano Pode Limitar o Número de Sessões?

Também é importante saber: a operadora não pode limitar arbitrariamente o número de sessões de RPG. Isso porque quem define a quantidade necessária é o médico, não o plano.

Contudo, a operadora pode solicitar reavaliação médica periódica para verificar a continuidade do tratamento. Todavia, não pode simplesmente cortar a cobertura sem justificativa clínica.

Conclusão: Exija Seus Direitos

Em resumo, o plano saúde pagar RPG torna-se obrigação quando o médico prescreve o tratamento. De fato, a Justiça entende que a negativa de cobertura configura prática abusiva, especialmente quando causa prejuízo ao paciente.

Portanto, não aceite a negativa sem questionar. Sendo assim, reúna documentos médicos, registre reclamação na ANS e busque orientação jurídica. Certamente, você pode garantir a cobertura do tratamento prescrito pelo seu médico.

Fontes e Referências: