O aumento sinistralidade plano saúde coletivo gera muitas reclamações dos consumidores. Afinal, as operadoras aplicam reajustes altíssimos alegando aumento de custos. Mas será que isso é legal? Neste artigo, você vai entender quando esse tipo de reajuste configura prática abusiva. Além disso, vamos explicar como questionar aumentos sem justificativa técnica adequada.
O Que É Reajuste Por Sinistralidade?
Primeiramente, é importante entender o conceito. A sinistralidade mede a relação entre o que a operadora arrecada e o que ela gasta com os beneficiários. Em outras palavras, quanto mais os usuários utilizam o plano, maior a sinistralidade.
Dessa forma, as operadoras alegam que precisam reajustar as mensalidades para cobrir esses custos. No entanto, esse argumento tem limites legais importantes.
O Aumento Sinistralidade Plano Saúde Coletivo É Legal?
De acordo com o entendimento jurisprudencial sedimentado, o reajuste anual por aumento sinistralidade plano saúde coletivo torna-se ilegal quando a operadora não apresenta prova ou amparo técnico que o sustente.
Ou seja, a operadora deve demonstrar cabalmente os elementos que formaram a base de cálculo do percentual do reajuste. Caso contrário, o aumento configura prática abusiva.
Quais São os Limites Para Esse Tipo de Reajuste?
Existem diversos limites que a operadora deve respeitar ao aplicar reajuste por sinistralidade:
- Em primeiro lugar, a empresa deve apresentar documentação técnica clara e compreensível.
- Além disso, os cálculos devem seguir metodologia transparente e verificável.
- Da mesma forma, o percentual aplicado deve guardar proporção com o aumento real dos custos.
- Por fim, a operadora não pode transferir integralmente o risco do negócio para o consumidor.
Por Que Muitos Reajustes Por Sinistralidade São Considerados Abusivos?
Na prática, sem o devido aparato técnico, não há como avaliar a legalidade dos reajustes aplicados. Isso acontece principalmente quando o contrato apresenta cláusulas extremamente técnicas e complexas quanto ao reajuste das mensalidades.
Nesse sentido, as operadoras costumam apresentar fórmulas de reajuste que o consumidor comum não consegue compreender. Consequentemente, o Poder Judiciário considera esse tipo de aumento desarrazoado e desprovido de alicerce legal.
O Que Diz a Jurisprudência Sobre Aumento Sinistralidade Plano Saúde?
Segundo o entendimento de tribunais superiores, o reajuste fundado no alto índice de sinistralidade não se sustenta automaticamente. Isso porque o contrato de prestação de serviços de saúde é aleatório, com riscos para ambas as partes.
Portanto, cabe às operadoras o ônus da Teoria do Risco Empresarial. Em outras palavras, a empresa assume os riscos inerentes à sua atividade econômica.
A Teoria do Risco Empresarial
De acordo com essa teoria, ao transferir o ônus do reajuste técnico para o consumidor, as operadoras tentam eliminar o risco de sua atividade. Todavia, essa transferência integral para os beneficiários dos planos coletivos é considerada abusiva.
Dessa maneira, os tribunais entendem que a operadora não pode simplesmente repassar todos os custos ao consumidor. Afinal, o lucro e o prejuízo fazem parte do negócio.
Quando o Reajuste Por Sinistralidade É Considerado Abusivo?
O Poder Judiciário considera o aumento sinistralidade plano saúde abusivo nas seguintes situações:
- Primeiramente, quando a operadora não demonstra cabalmente os percentuais de sinistralidade.
- Além disso, quando alega suposto desequilíbrio sem comprovação documental.
- Da mesma forma, quando apresenta fórmulas incompreensíveis ao consumidor médio.
- Igualmente, quando o percentual aplicado é desproporcional aos índices oficiais de inflação.
- Por fim, quando tenta transferir integralmente o risco empresarial ao beneficiário.
Posso Questionar o Reajuste do Meu Plano Coletivo?
Certamente. O consumidor pode questionar reajustes abusivos tanto administrativamente quanto judicialmente. Para isso, siga estes passos:
- Em primeiro lugar, solicite à operadora a memória de cálculo detalhada do reajuste.
- Em seguida, peça os documentos que comprovam o índice de sinistralidade alegado.
- Além disso, registre reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
- Da mesma forma, procure o Procon do seu estado.
- Por fim, busque orientação jurídica para avaliar ação judicial.
Quais Documentos Solicitar à Operadora?
Para questionar o reajuste, peça os seguintes documentos por escrito:
- Memória de cálculo completa do reajuste aplicado.
- Ademais, índices de sinistralidade dos últimos anos.
- Igualmente, metodologia utilizada para calcular o percentual.
- Por essa razão, documentos que comprovem o suposto desequilíbrio contratual.
Caso a operadora negue ou forneça documentos incompreensíveis, isso fortalece seu argumento de abusividade.
O Que a Justiça Pode Determinar?
Ao ingressar com ação judicial, você pode solicitar:
- Revisão do reajuste: O juiz pode determinar a substituição do percentual abusivo por índice razoável.
- Além disso, restituição dos valores pagos a maior.
- Da mesma forma, indenização por danos morais em casos graves.
- Por fim, tutela de urgência para suspender o reajuste até decisão final.
Adicionalmente, a legislação consumerista protege o beneficiário contra práticas abusivas.
Qual Índice a Justiça Costuma Aplicar em Substituição?
Quando reconhece a abusividade, o Poder Judiciário costuma substituir o reajuste por índices oficiais. Os mais utilizados são:
- Índice autorizado pela ANS para planos individuais.
- Além disso, IPCA (índice oficial de inflação).
- Da mesma forma, índices setoriais de saúde suplementar.
Dessa maneira, o consumidor paga reajuste justo, compatível com a realidade econômica.
Planos Coletivos Têm Menos Proteção Que Individuais?
Muitos consumidores acreditam que planos coletivos não têm regulação de reajuste. Contudo, isso não é totalmente verdade.
De fato, a ANS não define percentual máximo para planos coletivos como faz com individuais. Todavia, a Justiça pode intervir quando o reajuste é abusivo ou não tem fundamentação técnica adequada.
Conclusão: Questione Reajustes Sem Comprovação
Em suma, o aumento sinistralidade plano saúde coletivo com base em percentuais não demonstrados cabalmente é considerado abusivo pelo Poder Judiciário. De fato, a operadora não pode simplesmente aplicar reajustes altíssimos sem comprovar tecnicamente a necessidade.
Portanto, não aceite aumentos abusivos sem questionar. Sendo assim, exija documentação, registre reclamações e busque orientação jurídica. Certamente, você pode conseguir a revisão do reajuste e a restituição dos valores pagos indevidamente.
Fontes e Referências: