Como funciona o prazo de carência dos planos de saúde? O que é “Cobertura Parcial Temporária – CPT” e “Agravo?

• PRAZO DE CARÊNCIA (REGRA GERAL)

O período de carência refere-se ao lapso temporal durante o qual o usuário não poderá utilizar determinadas coberturas previstas no contrato, embora esteja obrigado a pagar as mensalidades durante este mesmo período.

As regras relativas ao período de carência são diferentes para cada um dos tipos de plano. Vejamos:

• Planos individuais ou familiares

Em relação especificamente aos planos individuais ou familiares que tenham sido contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 (i.e., planos novos) ou adaptados à Lei nº 9.656/98 (i.e., planos adaptados), a operadora responsável pelo plano de saúde poderá exigir as seguintes carências:

Situação	Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde (*)
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)	24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional	300 dias (10 meses, aproximadamente)
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir) (**)	24 meses
Demais situações	180 dias (6 meses, aproximadamente)

(*) Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação. (**) Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças (vide exceção abaixo).

Fonte: ANS (http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/prazos-de-espera-para-usar-o-plano-de-saude-e-prazos-maximos-de-atendimento)

Por oportuno, convém esclarecer que, de acordo com a Lei nº 9.656/98, os casos de emergência são aqueles que implicam no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Já os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Atenção! É importante esclarecer que a internação, realizada em caráter emergencial ou de urgência, ainda que decorrente de doença preexistente, deve obedecer ao prazo de carência de 24 horas (e não de 24 meses). No entanto, há diversas decisões judiciais no sentido de que o prazo de 24 meses refere-se às internações programadas e não àquelas decorrentes de um evento urgente ou de emergência, mesmo para casos de doença preexistente!

• Planos Coletivos Empresariais

• Com 30 (trinta) ou mais participantes

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso no prazo de até 30 (trinta) dias a contar da data (i) da celebração do contrato coletivo ou (ii) de sua vinculação à pessoa jurídica contratante do plano.

Na eventualidade do beneficiário não ingressar no plano dentro dos períodos acima descritos, a operadora poderá exigir o cumprimento de prazos de carência, nos termos da regulamentação específica.

Não obstante o acima mencionado, destaque-se ainda que a cada aniversário do contrato coletivo será permitida a adesão de novos usuários que eventualmente deixaram de observar as regras acima mencionadas, sem o cumprimento de prazos de carência, desde que: (i) o usuário tenha se vinculado à pessoa jurídica com pelo menos 30 (trinta) dias de antecedência do aniversário do plano; e (ii) a proposta de adesão do novo usuário seja formalizada até 30 (trinta) dias da data de aniversário do contrato.

• Com menos de 30 (trinta) participantes

É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos moldes dos planos individuais ou familiares, conforme tabela acima.

• Planos Coletivos por Adesão

É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos moldes dos planos individuais ou familiares, conforme tabela acima..

• PRAZO DE CARÊNCIA PARA DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES (COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT)

A Cobertura Parcial Temporária – CPT corresponde à restrição imposta pela operadora que veda o acesso do beneficiário a cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade – PAC, pelo prazo máximo 24 meses a partir da sua adesão ao plano, para os casos relacionados diretamente a doenças ou lesões preexistentes.

Assim sendo, durante o período acima mencionado, o beneficiário não terá acesso a tais procedimentos médicos, desde que relacionados, exclusivamente, a doenças ou lesões preexistentes declaradas por ele no ato da contratação do plano.

• AGRAVO (para as hipóteses de doenças ou lesões preexistentes)

Agravo é entendido como o acréscimo aplicável sobre o valor das mensalidades com o objetivo de permitir que o usuário tenha direito integral às coberturas previstas no plano para os casos de doença ou lesão preexistente declarada, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o usuário. O Agravo substitui a aplicação da Cobertura Parcial Temporária – CPT, permitindo que o usuário tenha acesso aos procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos mesmo que decorrentes de doença ou lesão preexistente declarada, sem o cumprimento do prazo de carência.

A oferta de Agravo pela operadora, em substituição à cobertura parcial temporária, é facultativa. Portanto, caberá à operadora propor ou não esta alternativa ao usuário. Uma vez ofertado o agravo, deve ser proporcional ao risco adicional suportado pela operadora de plano de saúde e se estender pelo prazo máximo de 24 meses.

Da mesma forma como ocorre com a regra geral de carência, a Cobertura Parcial Temporária – CPT e o Agravo também possuem condições diferenciadas para cada tipo de plano. Confira-se:

• Planos individuais ou familiares

É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária – CPT (por um período de até 24 meses) ou Agravo.

• Planos Coletivos Empresariais

• Com 30 (trinta) ou mais participantes

  Não é permitida a aplicação da Cobertura Parcial Temporária – CPT ou Agravo, desde que o usuário formalize o pedido de ingresso no prazo de até 30 (trinta) dias a contar da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante do plano.

• Com menos de 30 (trinta) participantes

É permitida a aplicação da Cobertura Parcial Temporária – CPT ou Agravo.

• Planos Coletivos por Adesão

É permitida a aplicação da Cobertura Parcial Temporária – CPT ou Agravo, independentemente do número de participantes.