A Operadora de Plano de Saúde Poderá Negar Cobertura Para Realização de Algum Procedimento Cirúrgico ou Tratamento Sob a Alegação (i) de Não Estar Previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou (ii) de Sua Natureza Experimental?

Na hipótese de existir expressa indicação médica, a operadora de plano de saúde não poderá negar cobertura para realização de procedimento cirúrgico sob a alegação de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

De acordo com o entendimento jurisprudencial majoritário, não cabe ao plano de saúde restringir as opções terapêuticas prescritas pelo médico que acompanha o paciente, limitando as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do usuário, sob pena de colocar em risco a sua vida.

Neste mesmo sentido é o teor da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

No que diz respeito ao tratamento experimental, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, se não houver, dentro do protocolo médico, tratamento convencional para a cura ou controle eficaz da doença, pode-se prescrever para o paciente um tratamento de natureza experimental, desde que ele exista no Brasil e seja realizado por instituição de reputação científica reconhecida, devendo a operadora de plano de saúde custear o tratamento. Assim, em situações em que os tratamentos convencionais se mostram ineficientes, deve a operadora se responsabilizar pelo tratamento experimental, desde que haja indicação médica.

Esclareça-se, desde já, que segundo a ANS entende-se por tratamento experimental aquele que emprega fármacos, vacinas, testes, aparelhos ou técnicas que ainda estão sendo objeto de pesquisas, ou que utiliza medicamentos não registrados no país, bem como aquele considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na ANVISA (Resolução Normativa RN 167/207 ANS).

Segunda ainda o Superior Tribunal de Justiça, “a seguradora ou operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental existente no País, em instituição de reputação científica reconhecida, de doença listada na CID-OMS, desde que haja indicação médica para tanto, e os médicos que acompanhem o quadro clínico do paciente atestem a ineficácia ou a insuficiência dos tratamentos indicados convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença. Cumpre esclarecer que o art. 12 da Lei 9.656/1998 estabelece as coberturas mínimas que devem ser garantidas aos segurados e beneficiários dos planos de saúde. Nesse sentido, as operadoras são obrigadas a cobrir os tratamentos e serviços necessários à busca da cura ou controle da doença apresentada pelo paciente e listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID-OMS) (…)” (REsp 1.279.241-SP, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 16/9/2014. Informativo nº: 0551 do Superior Tribunal de Justiça, período: 3 de dezembro de 2014.)

Vejamos, ainda, a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou a realização de tratamento a laser de baixa energia e aplicação de PET-Scan a paciente com câncer, que havia sido inicialmente negado pela operadora de plano de saúde sob a alegação de que o tratamento seria experimental e, além disso, não previsto no Rol de Procedimentos da ANS:

“Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Inocorrência de cerceamento de defesa – Decisão que negou cobertura de tratamento a laser de baixa energia, com o objetivo de combate a mucosite bucal e aplicação de PET-Scan a paciente com câncer – Não cabimento da tese da recorrente de que os procedimentos requeridos pela autora eram experimentais – Tratamento altamente especializado, dai porque é possível considerá-las como embutidas na modalidade de tratamento coberto contratualmente – Incidência das regras do Código de Defesa do Consumidor e L.9.656/98 – Também incabível negar cobertura ao segurado para realização de exame específico ao planejamento do melhor tratamento para a autora, ao fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Recurso provido, para o fim de julgar procedente a ação”. (Apelação Cível 6656434900, Relator(a): Francisco Loureiro Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 4ª Câmara de Direito Privado, data do julgamento: 03/09/2009, Data de registro: 14/09/2009).

Por oportuno, convém destacar que o PET Scan foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS em 2013, mas apenas para alguns casos. Contudo, tal fato não impede os usuários dos planos de saúde de pleitearem a realização de tomografia computadorizada (conhecida como PET Scan) para outros procedimentos não listados pela ANS, desde que haja recomendação médica neste sentido.

Por fim, é importante relembrar que no caso da operadora de plano de saúde negar cobertura para realização de algum procedimento cirúrgico, exame ou tratamento sob a alegação de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou de sua natureza experimental, é possível ainda pleitear, além dos custos relativos ao tratamento, a condenação da operadora em danos morais.