É Legal a Exclusão de Cobertura para Próteses e Órteses por Parte das Operadoras de Planos de Saúde? No Caso dos Contratos Celebrados Anteriormente À Lei nº 9.656/98 e que não Tenham Sido Adaptados à Nova Legislação, seria Legítima a Exclusão de Próteses e Órteses?

Esclareça-se, de início, que há diversos procedimentos relacionados à colocação de próteses, tais como cirurgia ortopédica para colocação de prótese de titânio, cirurgia para implante de lente intra-ocular, angioplastia coronária com implante de stent farmacológico, marcapasso, válvula cardíaca, desfibrilador, ressincronizador, dentre outros procedimentos não menos importantes, que são negados a todo momento, de forma abusiva, pelas operadoras de planos de saúde.

Antes de mais nada convém esclarecer o que seria órtese e prótese. De acordo com a definição utilizada pela ANS, órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais. Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A principal justificativa para indeferimento de cobertura para próteses e órteses está normalmente relacionada aos contratos firmados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, que preveem, em sua imensa maioria, exclusão expressa de cobertura de próteses e órteses.

No entanto, de acordo com o entendimento jurisprudencial majoritário, a cláusula contratual que exclui a cobertura para a implantação de próteses e órteses é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente do negócio ter sido firmado antes ou após o início de vigência da Lei nº 9.656/98.

Neste sentido, não seriam passíveis de exclusão, em contratos de planos de saúde, as despesas com implante de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao próprio ato cirúrgico, se imprescindíveis para o sucesso do tratamento.

Conforme o enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações estabelecidas entre o usuário e a operadora de plano de saúde. Assim, a interpretação do instrumento contratual firmado pelo usuário deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor, inclusive para repelir as estipulações abusivas.

O direito subjetivo assegurado no contrato de plano de saúde não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Assim, se determinado procedimento cirúrgico está inserido no rol de coberturas, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as próteses ou órteses necessárias e indicadas para a plena recuperação de sua saúde. Em outras palavras, se o plano, por exemplo, cobre cirurgias do coração, a rigor do entendimento jurisprudencial majoritário também deveria estar coberta a colocação de stent.

Ressalte-se ainda que também é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura a colocação de prótese importada, quando ela é necessária ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.

Ao plano de saúde incumbe apenas indicar as doenças cobertas pelo contrato, mas não as terapias ou os procedimentos que melhor convêm à cura do paciente (STJ, REsp n. 786.283, rel. Min. Ari Pargendler). Assim sendo, a operadora, na nossa opinião, não poderia recusar o oferecimento dos instrumentos necessários à concretização do procedimento cirúrgico coberto pelo contrato.