Ter a recusa, por parte do plano de saúde, para o tratamento de doenças graves, ou seja, quando você mais precisa, é algo inaceitável! No entanto, esta situação, infelizmente, é mais comum do que você imagina. Para combater este tipo de abusividade existe atualmente advogado especialista em plano de saúde.
Com um olhar mais criterioso e técnico sobre a situação de pacientes que tiveram o tratamento contra o câncer negado, o advogado de plano de saúde tem o papel de identificar eventuais ilegalidades e sugerir caso a caso estratégias jurídicas que permitam reverter a recusa abusiva por parte dos convênios médicos.
Entenda os principais motivos de recusa de cobertura do convênio de saúde para tratamentos de câncer, principalmente de próstata, e como um advogado especialista em plano de saúde poderia colaborar para o seu caso.
5 Razões normalmente utilizadas para a recusa do plano de saúde
A legislação brasileira assegura o direito à saúde e a cobertura para tratamentos oncológicos. No entanto, e por inúmeros motivos, nem sempre as operadoras de planos de saúde autorizam o tratamento integral prescrito pela equipe médica oncológica responsável pelos cuidados do paciente. Por isso, antes de discutir os seus direitos como consumidor, é importante entender os motivos dessas negativas e se há argumentos legais para reverter esta recusa por meio de ação judicial.
1. Tipo de Cobertura
O tipo de cobertura muitas vezes é apontado pela operadora como uma suposta justificativa para impedir que o paciente inicie ou até mesmo prossiga com seu tratamento oncológico. É fundamental ressaltar que nenhum contrato pode contrariar a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor, que asseguram a cobertura para este tipo de tratamento.
Assim, caso o tratamento contra o câncer seja negado pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o contrato não abrange a terapia indicada pela equipe médica responsável pelos cuidados do paciente, o consumidor terá a opção de solucionar tal impasse por meio de denúncia formulada junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou, a depender da urgência, via ação judicial.
Para tanto, recomenda-se que o paciente tenha em mãos todos os exames clínicos realizados, tais como tomografia computadorizada, ressonância magnética e exame de sangue para PSA, bem como relatório médico pormenorizado contendo as razões clínicas que evidenciam a necessidade do tratamento oncológico indicado para o quadro clínico do paciente.
2. Doença preexistente
A preexistência de doenças é outra justificativa normalmente utilizada pelos planos de saúde para recusa de cobertura. Essa ressalva, aliás, pode ser colocada em alguma cláusula do contrato, o que é muito comum de acontecer. Portanto, leia com atenção o contrato e tire todas as dúvidas antes de assinar. Em alguns casos, se a doença já existia antes da adesão ao plano, a cobertura pode ser limitada.
3. Carência
Todo contrato de plano de saúde prevê um período de carência para exames, cirurgias e internações. Então, caso o diagnóstico ocorra durante o período de carência, é possível que o convênio recuse o tratamento.
4. Exclusão do Rol da ANS
O site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exibe um rol exemplificativo de exames e procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Desse modo, ainda que o tratamento não conste expressamente nesta lista, este fato, por si só, não autoriza que a operadora recuse ou limite o tratamento oncológico prescrito ao paciente. Em caso de recusa, é necessário que um advogado especialista em plano de saúde analise cuidadosamente os fundamentos apresentados pela operadora de plano de saúde, a fim de que possa avaliar as medidas legais cabíveis para tentar reverter os abusos praticados pelo convênio médico.
5. Alto custo dos tratamentos
Quando os tratamentos recomendados ao paciente são inovadores e possuem um alto custo, via de regra, há uma grande resistência por parte das operadoras de planos de saúde em viabilizarem o acesso do paciente a estes procedimentos.
É importante ter em mente que cabe ao médico oncologista responsável pelo tratamento do paciente a escolha da terapia mais indicada para busca da sua cura, não se justificando, nesse ponto, a interferência da operadora de plano de saúde. Não é lícito às operadoras de planos de saúde imporem aos médicos o tipo de tratamento a ser prescrito aos seus pacientes. Portanto, nestes casos, eventual recusa por parte do convênio médico deverá ser analisada caso a caso por um advogado especialista em plano de saúde, com o objetivo de verificar se há, de fato, alguma justificativa legal para impedir o acesso do paciente a estes tratamentos inovadores.
Como um advogado de plano de saúde pode ajudar os beneficiários?
Um advogado especializado em planos de saúde possui a expertise necessária para defender os direitos do paciente. Cabe destacar que a negativa do convênio de saúde não significa, necessariamente, a impossibilidade permanente de receber o tratamento para o câncer de próstata ou para outra doença grave. Portanto, é essencial levar o caso para um advogado especialista que conheça a regulamentação específica e a legislação brasileira, incluindo a Lei dos Planos de Saúde, para avaliar a legalidade e as chances de eventual reversão da recusa de cobertura apresentada pelo convênio médico.