DIREITO À SAÚDE
Completa em Direito à Saúde
DIREITO À SAÚDE
PLANOS DE SAÚDE
Defesa dos Direitos dos Beneficiários de Planos de Saúde
O escritório Nunes Advogados, especialista em direito à saúde e em planos de saúde, possui ampla experiência no segmento, atuando de forma técnica e estratégica na defesa dos direitos de beneficiários de planos de saúde individuais/familiares e coletivos por adesão ou empresariais.
Nossa equipe é formada por advogados especialistas em saúde suplementar, com mais de 25 anos de experiência no setor, capacitados para atuar nos mais diversos conflitos envolvendo reajustes abusivos, negativas de cobertura e cancelamento unilateral sem justificativa.
Oferecemos assessoria jurídica completa, preventiva e contenciosa, com foco na proteção do consumidor e na garantia do acesso à saúde de forma justa, legal e digna.
Entre os principais problemas enfrentados pelos usuários de planos de saúde, destacam-se:
Reajuste por Sinistralidade em Planos de Saúde Coletivos
O reajuste por sinistralidade em planos de saúde coletivos é um dos principais fatores que influenciam o aumento das mensalidades dos planos de saúde. Esse tipo de reajuste é baseado na relação entre os custos assistenciais da operadora (sinistros) e a receita obtida com os pagamentos dos beneficiários ao longo de um período, geralmente anual.
Diferente dos planos individuais ou familiares, cujos reajustes anuais são limitados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos coletivos não possuem teto definido pelo órgão regulador.
Isso significa que as operadoras têm mais liberdade para aplicar reajustes, muitas vezes sem a devida justificativa ou sem seguir critérios transparentes.
Contudo, as operadoras devem demonstrar com clareza os fundamentos técnicos e atuariais que justificam o percentual aplicado. A falta de transparência com relação a estas informações pode tornar o reajuste passível de questionamento judicial.
Caso tenha recebido algum reajuste elevado e inesperado, sem a devida justificativa técnica, siga os seguintes passos:
- Revise o contrato para entender se há cláusula de reajuste e se os critérios foram estabelecidos de forma clara e objetiva.
- Solicite explicações à operadora sobre o percentual aplicado.
- Reúna toda a documentação pertinente como boletos, histórico de reajustes e troca de mensagens.
- Em caso de dúvida, consulte um advogado especializado em planos de saúde.
Reajuste por Faixa Etária aos 59 Anos em Planos de Saúde
A Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS determina que os reajustes por faixa etária nos planos de saúde devem seguir dez faixas preestabelecidas, sendo a última a partir dos 59 anos de idade. Embora essa norma tenha sido criada para trazer equilíbrio contratual, muitas operadoras de planos de saúde impõem aumentos extremamente elevados exatamente aos 59 anos, sob o argumento de que ainda não há proteção legal do Estatuto do Idoso, que só se aplica a partir dos 60 anos.
Essa prática, no entanto, tem sido considerada abusiva pelo Poder Judiciário, pois compromete o acesso à saúde em um momento de maior vulnerabilidade do beneficiário.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e diversos Tribunais de Justiça estaduais já decidiram que reajustes desproporcionais por mudança de faixa etária, sem justificativa técnico-atuarial, violam os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual.
Se o seu plano de saúde sofreu um aumento excessivo aos 59 anos, é possível contestar o reajuste judicialmente. Um advogado especialista em planos de saúde pode analisar a legalidade do aumento, avaliar a documentação contratual e, se constatada abusividade, buscar na Justiça a redução do valor e a devolução dos valores pagos indevidamente.
Negativa de Cobertura para Procedimentos Fora do Rol da ANS
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde com base na ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS é uma prática frequente, mas nem sempre legal.
Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser considerado exemplificativo, e não mais taxativo. Isso significa que procedimentos não listados também podem ser cobertos, desde que preencham determinados requisitos:
- Comprovação científica da eficácia do tratamento;
- Recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais;
- Indicação expressa do médico assistente, com base na necessidade clínica do paciente.
Esse novo entendimento foi inclusive validado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e representa um avanço importante na proteção do direito à saúde e no combate às negativas indevidas dos planos de saúde.
Negativa de Fornecimento de Serviços Home Care (Internação Domiciliar)
A assistência domiciliar, conhecida como home care em planos de saúde, é uma forma legítima de continuidade ou substituição da internação hospitalar, desde que haja prescrição médica justificada. Visa proporcionar ao paciente o tratamento necessário em ambiente domiciliar, com menor risco, sem comprometer a qualidade do atendimento.
Esse serviço costuma incluir:
- Equipe multidisciplinar (enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional);
- Equipamentos médicos (como cama hospitalar, oxigênio e respiradores);
- Medicações e nutrição por via alternativa, conforme a condição clínica.
Ainda que as operadoras de planos de saúde justifiquem a negativa do home care com base na Lei nº 9.656/98 ou no contrato, tais argumentos não se sobrepõem ao direito do paciente à saúde e ao tratamento prescrito pelo médico assistente.
A jurisprudência é pacífica no sentido de que:
- A exclusão contratual ou a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando há prescrição médica fundamentada;
- Cabe exclusivamente ao médico assistente a definição do tratamento mais adequado ao caso concreto, sendo abusiva qualquer interferência da operadora nesse juízo técnico;
- A própria ANS reconhece, por meio de parecer técnico, que a recomendação médica deve prevalecer em situações que envolvam a saúde e a vida do paciente.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e diversos tribunais estaduais, como o TJ-SP (Súmula 90), têm reiterado que, havendo cobertura para a doença contratualmente prevista, não é lícito à operadora restringir o tipo de tratamento indicado, inclusive o home care, quando ele for essencial à recuperação ou sobrevivência do paciente.
Como Proceder em Caso de Negativa:
1. Solicite ao médico um relatório detalhado justificando a necessidade do home care.
2. Encaminhe o pedido à operadora e aguarde a resposta.
3. Em caso de negativa, procure orientação jurídica especializada.
Negativa de Medicamentos de Alto Custo em Planos de Saúde
Pacientes que dependem de medicamentos de alto custo, especialmente para doenças graves como câncer, frequentemente enfrentam dificuldades na obtenção desses fármacos por meio dos planos de saúde. Apesar da cobertura contratual para a doença, é comum que as operadoras neguem o fornecimento dos medicamentos indispensáveis para o tratamento e a sobrevivência do paciente.
A Lei nº 9.656/98 assegura que, quando o plano cobre internação hospitalar, deve incluir também os medicamentos necessários para continuidade do tratamento do paciente, tais como sessões de quimioterapia, radioterapia e demais tratamentos indicados pelo médico assistente responsável pelo tratamento do paciente.
A Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS reforça que a continuidade do tratamento deve ser garantida conforme prescrição e justificativa clínica, consolidando que a decisão médica devidamente fundamentada deve prevalecer.
Motivos Mais Comuns para Negativas
- Medicamentos fora do rol da ANS
O rol da ANS é uma lista mínima obrigatória de procedimentos cobertos, mas não limita o direito do paciente a medicamentos prescritos fora dessa lista, desde que haja eficácia comprovada e indicação médica para doenças classificadas na respectiva CID. A Lei 14.454/2022 deixa claro que o plano deve custear esses tratamentos, independentemente de estarem fora do rol.
- Medicamentos off label
São aqueles utilizados para indicações diferentes das aprovadas na bula, mas que possuem eficácia comprovada e recomendação médica. Apesar de frequentes negativas sob a alegação de serem experimentais, o fornecimento deve ser garantido, desde que respaldado por laudo médico detalhado.
- Medicamentos importados sem registro na Anvisa
Embora o STJ e o STF estabeleçam que planos de saúde não são obrigados a fornecer remédios sem registro na Anvisa, há exceções para doenças raras ou ultrarraras, quando o medicamento está registrado em agências internacionais de renome e não existe substituto terapêutico nacional. Nesses casos, é possível exigir o custeio judicialmente.
Como Proceder em Caso de Negativa
Ao receber a negativa do plano de saúde, o paciente deve:
- Solicitar ao médico um relatório detalhado acompanhado da prescrição médica do respectivo medicamento;
- Reunir toda documentação, incluindo a negativa do plano e comprovantes de tentativas de solução administrativa;
- Procurar um advogado especialista em planos de saúde para orientação jurídica adequada.
Outras Negativas de Planos de Saúde que Podem Ser Questionadas Judicialmente
Além das recusas referentes a tratamentos e medicamentos, existem diversas outras negativas por parte das operadoras de planos de saúde que podem ser contestadas por meio de assessoria jurídica especializada. Entre as principais situações estão:
- Negativa de cobertura para próteses e órteses;
- Recusa de cirurgias bariátricas e plásticas reparadoras decorrentes do tratamento da obesidade;
- Negativa de autorização para transplantes e despesas relacionadas ao doador;
- Recusa de tratamentos em planos não adaptados à Lei nº 9.656/98;
- Cobertura negada para atendimento em hospital não credenciado;
- Falta de reembolso de despesas médicas decorrentes de cirurgias realizadas por profissionais não credenciados;
- Recusa de realização de testes genéticos para rastreamento de câncer;
- Negativa para cirurgias profiláticas (“cirurgias redutoras de risco”);
- Falta de reembolso para tratamentos de urgência ou emergência em hospitais não credenciados;
- Negativa de cobertura para UTI em período de carência;
- Negativa para tratamento de dependência química;
- Recusa para procedimentos como RPG e radioterapia de intensidade modulada (IMRT);
- Cancelamento do plano por falta de pagamento ou rescisão unilateral imotivada;
- Descredenciamento de hospitais e reajustes por sinistralidade, entre outros.
Importância da Avaliação Jurídica Especializada em Planos de Saúde
Cada caso deve ser analisado individualmente por um advogado especializado em planos de saúde, que verificará a documentação e as condições específicas para assegurar que exista base legal consistente para contestar a negativa do plano.
No escritório Nunes Advogados, adotamos uma postura ética e responsável, orientando nossos clientes sobre os riscos e as possibilidades legais antes de propor qualquer ação judicial, sempre com base em análise detalhada da documentação apresentada.